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① 姓
② 名
③ パスポート番号
④ 搭乗機または搭乗船名
乗換えがある場合は、オーストラリアへ入国する時の搭乗機(搭乗船)名を記入します。
⑤ オーストラリア国内での滞在予定先(住所)
滞在先の住所を記入します。
⑥ オーストラリアに向こう1年間にわたって滞在する予定ですか?
■1年間以上の学生ビザ、ワーキングホリデービザ ⇒ はい
■1年間未満の学生ビザ、ETAS(観光)ビザ ⇒ いいえ
⑦ オーストラリア国籍をお持ちでない方のみお答えください。
結核・犯罪歴の有無を記入します。
⑧ 下記すべての質問に答えなければなりません。どう答えていいか不明な場合は、はいにXをつけてください。
すべての質問に答えます。虚偽の申告をすると罰金または禁固刑を科せられますので正直に記入してください。
⑨ 署名
パスポートと同じ署名ならびにオーストラリアに入国する日付を記入します。

⑩ オーストラリアにおける連絡先
オーストラリア入国後の連絡先を記入します。
⑪ 緊急連絡先
オーストラリア入国後の緊急連絡先を記入します。日本の連絡先でも構いません。
⑫ この航空機または船舶に搭乗した国
国名を記入します。乗り継ぎをした場合は、乗り継ぎをした国名を記入してください。
⑬ 職業
職業を記入します。
⑭ パスポートに記載されている国籍
国籍を記入します。
⑮ 生年月日
生年月日を記入します。
⑯ 旅行者または一時入国者
X印を入れます。
⑰ オーストラリアでの滞在予定期間
予定している滞在期間を記入します。
⑱ 居住国
普段居住している国名を記入します。
⑲ オーストラリアを訪れる主な理由
オーストラリア渡航の目的にX印をつけます。

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